Uppgifter om arrangör och kontaktpersonFält markerade med * är obligatoriska att fylla i Lotterietillståndets innehavare * (förening/stiftelse/annat samfund) FO-nummer Adress * Postnummer Postanstalt Kontaktperson * Telefonnumnmer * Epostadress * Uppgifter om tillståndet Tillståndets nummer * Tillståndets datum * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Månad Månadjanfebmaraprmajjunjulaugsepoktnovdec År År20172018201920202021 Tillståndets giltighetstid * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Månad Månadjanfebmaraprmajjunjulaugsepoktnovdec År År20172018201920202021 Uppgifter om lotterna Antalet lotter * st. Priset per lott € Sammanlagt försäljningspris € Uppgifter om redovisningen Antalet sålda lotter st. Den totala inkomsten av de sålda lotterna € Övriga inkomster € Kostnader för anlitande av någon som anordnar lotteriet € Andra kostnader för anordnandet av lotteriet € Kostnader för de utdelade vinsterna € Kostnader för planering € Kostnader för tryckning av lotterna € Kostnader för postning € Avgift för lotteritillståndet € Kostnader för reklam € Kostnader för lottförsäljning € Lotteriskattens belopp € Lotteriskattens betalningsdag Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Månad Månadjanfebmaraprmajjunjulaugsepoktnovdec År År20172018201920202021 Övriga kostnader De sammanlagda kostnaderna € Avkastningen av lotteriet * € Uppgifter om vinsterna Förteckning över vinsterna Vinst, Antal, Värde (€/st.), Värde sammanlagt (€) Summa € Uppgifterna om till vem och när avkastningen av lotteriet har överlåtits Till vem avkastningen av lotteriet har överlåtits När avkastningen av lotteriet har överlåtits Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Månad Månadjanfebmaraprmajjunjulaugsepoktnovdec År År20172018201920202021 Redovisningen för varulotteriet ska inom fem månader från det att varulotteritillståndet upphört att gälla inlämnas till Lotteriinspektionen. Bilagor (skickas per e-post till lotteriinspektionen@li.ax) En redovisning om hur avkastningen används för det ändamål som anges i lotteritillståndet En redovisning om de osålda lotterna och vinster med vilka de utfallit Lottningsprotokollet för lotteriet jämte bilagor En redovisning om de outtagna vinsterna En redovisning om de sålda lotterna och de vinster med vilka de utfallit, om lottningen förrättades innan försäljningen av lotterna inleddes Ett intyg över betald lotteriskatt Handling som utvisar anskaffningspriset för vinsterna Annan bilaga: Ange vilken bilaga som bifogas
